患者2岁零8个月，

一年前接受肝移植，

2月前查出胆肠吻合口狭窄，

华西采用微创技术，避免开腹手术，开“小孔”解决大问题。

今天，让我们一起来看，四川大学华西医院胆道外科周荣幸副教授、小儿外科靳曙光副教授、超声科张静漪副教授多学科团队协作，成功应用经皮经肝硬质胆道镜（PTCS）治疗这名肝移植术后胆肠吻合口狭窄的2岁患儿。

患儿小悦，2岁零8个月，出生后不久因皮肤巩膜黄染于华西医院就诊，接受相关检查后被诊断为先天性胆道闭锁，并于1年前接受同种活体肝移植。

2个月前，患儿出现反复发热的情况，再次到华西医院就诊，腹部彩超提示移植肝肝内胆管扩张，结合核磁共振检查结果，考虑患儿存在胆肠吻合口狭窄（图1）。

图1   术前MRCP显示胆肠吻合口明显狭窄

小儿胆肠吻合口狭窄是肝移植术后常见并发症，发生率约为4%-12%，既往出现胆肠吻合口狭窄的情况后，一般首选外科手术治疗。

但随着各种内镜及介入等微创技术的发展，内镜介入治疗已逐步替代手术治疗成为肝移植术后吻合口狭窄的首选治疗方法。目前常用的治疗胆道狭窄的技术为：胆道支架支撑、胆道球囊扩张、胆道外引流术。

对成年肝移植术后患者而言，其身体几乎不再发育，患者胆管和肝脏位置几乎不发生变化，定位相对容易。但是幼儿肝移植患者尚处于发育期，且可能存在移植肝脏生长速度与自身身体发育速度不一致的情况，肝脏、胆管的解剖定位可能出现明显变化，治疗难度更大，适用于成人胆肠吻合口狭窄的治疗方案并不适合此病例。

由于患儿年纪过小且术后局部解剖改变，既往治疗方案难度较大且疗效不确切，多学科团队进行多次讨论后决定，采用两次分步操作顺利解决这一难题，避免了开腹手术操作，极大程度地减少患儿所受创伤。

多学科团队先行经皮经肝穿刺胆道引流（PTCD）缓解患儿黄疸及胆管炎症状。2024年2月27日，引流1个月后，患儿在全麻下经原PTCD皮肤窦道置入超滑导丝并逐步扩张通道，最后置入胆道镜。镜下见少量肝内胆管结石，胆管壁充血明显伴增厚。

周荣幸副教授先予冲洗液冲洗取出肝内胆管结石，随后在胆道镜下发现吻合口已狭窄至完全梗阻（图2），无法继续进镜。

图2   术中胆道镜下见胆肠吻合口已完全梗阻

反复尝试后，导丝穿过梗阻的胆肠吻合口进入肠道（图3）并引导置入4mm球囊扩张器反复扩张（图4），扩张完毕后可见原梗阻胆肠吻合口已明显增宽，造影显示吻合口通畅（图5）。

图3   导丝通过梗阻的胆肠吻合口

图4   球囊反复扩张后见原梗阻胆肠吻合口明显增宽

图5   扩张后造影剂进入肠道顺利

最后，放置合适直径胆道引流管进行引流与支撑，除原PTCD窦道口外，并无其他伤口（图6）。

图6   术后切口

在小儿外科医护团队的悉心照料下，小悦术后康复良好（图7），并于术后3日出院。一个月后复查，小悦状态很好，皮肤巩膜黄染完全消失，也没再出现发热的情况。

图7   患儿术后康复良好

华西医院多学科团队曾于2022年应用胆道镜经皮穿刺治疗一名肝移植术后胆肠吻合口狭窄的11岁儿童。此次治疗2岁患儿更加具有挑战性。

PTCS具有创伤小、恢复快的优势，其已被广泛应用于成人肝胆管结石、肝胆管狭窄等疾病的治疗，但在低龄患儿中尚无相关应用报道。经查阅相关文献，这也是国内首次尝试在2岁幼儿患者中应用PTCS治疗胆肠吻合口狭窄。